单纯主动脉瓣反流TAVR的五个特殊技巧

潘文志、周达新、葛均波 复旦年夜学从属中山病院

经导管自动脉瓣置换（TAVR）已成为老年自动脉瓣狭小患者的一线治疗手腕。对付单纯自动脉瓣反流（PAR）的患者，今朝海内只有全心尖的J-valve上市利用，海内的研讨及临床实践均证明该瓣膜对PAR平安及有用性。然而，全心尖的手术创伤相对较年夜，很多大夫寻求用创伤更小的方式来实施TAVR。海内外一些临床实践，使用今朝上市的自膨胀瓣膜，在剖解适宜的PAR患者中，也可以取得满足的成果。跟着可收受接管体系的利用，手术的胜利率及平安性进一步进步。然而，总体而言，PAR患者TAVR(特指使用自膨胀瓣膜行经股TAVR，下文同)的并发症（瓣中瓣、传导阻滞、转外科手术）相对较高。为了进一步进步该办法的胜利率及平安性，复旦年夜学从属中山病院心内科总结中心履历，提出了五个技能。

一、剖解考量

PAR剖解得当TAVR的要素可总结为一个中心五个根本点（图1），一个中心指的是瓣环，五个根本点指的是瓣叶环境、流出道环境、升自动脉及STJ宽度、自动脉瓣环角度（是否横位）及二尖瓣幕帘长度。总体而言，第一要斟酌的是自动脉瓣环。假如瓣环小于75mm，那么患者根本上是适宜行TAVR，除非存在其他禁忌如冠脉壅闭风险。假如瓣环在75-85mm之间，要联合其他的剖解因素，例如升自动脉不宽、无严重横位心，流出道也不是分外宽。假如瓣环年夜于85mm ，根本是排除做TAVR，除非存在着特殊有利剖解因素，例如瓣叶增深交界黏连（瓣上有锚定力，图2）或者存在室距离凸起点。

图1. 自动脉瓣反流TAVR的剖解考量因素

图2. 瓣叶增厚黏连为TAVR支架提供靠得住锚定力

此外，二尖瓣帘幕（流出道）的长度也是必要斟酌的因素。假如二尖瓣帘幕过短，瓣膜一旦下移，就很容易影响到二尖瓣。假如二尖瓣帘幕长（从左冠窦底到二尖瓣前叶中点的长度年夜于25mm），纵然瓣膜深度下移（瓣膜花冠被自体瓣叶抱住后不会再下移，是以下移的深度也是有最年夜限度），其也不会影响到二尖瓣，手术也会更平安。

图3. 二尖瓣帘幕长度的丈量

二、惯例开释技能

对付PAR的TAVR，优先选择可收受接管的瓣膜，并且一样平常只能用自膨胀的长支架瓣。惯例操作技能包含：

肇端零位：因为自体瓣叶没有锚定力，瓣膜支架在开释进程中年夜概率是下移的，以是肇端在零位左右；

超速起搏开释：因为开释进程中容易移位，必要辅助以高速起搏；对付呼吸引起心脏移位显著者，可短停息止呼吸；

快速开释：PAR瓣膜开释要更敏捷些，在着花锚定前可以迟缓开释给以瓣膜深度调整留下光阴，一旦着花锚定后要快速开释直到可收受接管限定地位，缩短瓣膜受力下移的光阴；

收受接管调整：进程中，常常必要收受接管瓣膜。此中完全收受接管长处是对血流动力学影响小，毛病是重头再来，无修正效应；而部门收受接管长处是有修补作用，容易调整，毛病是对血流影响较年夜。可依据病人血流动力学环境选择收受接管方式。

瓣中瓣：因为瓣膜开释常常过深而引起瓣周漏，这时刻必要瓣中瓣植入解救。

三、特殊操作技能

1

无冠窦支点法

肇端时，瓣膜开释在-1至-2mm（图4a），让无冠窦处瓣膜支架开释出来时微微向内打折，如许瓣膜支架受到向上的推力不会下滑（图4b），继续开释左冠窦侧的瓣膜支架使之深刻流出道（图4c），末了无冠窦的支点与左冠窦流出道的瓣架段形成一个稳固的力学三角（图4d），瓣膜受到无冠窦的支点力气不会下移，而受到左冠窦流出道段的卡力不会上跳。这个办法主要要点是无冠窦支点深度要精准，太高了瓣膜支架会滑上无冠瓣，太低了瓣膜支架会下滑到流出道。这种办法对付无冠瓣增厚或有钙化点、存在横位心（左冠窦侧瓣架可深刻流出道）分外适宜。

图4. 无冠窦支点法开释自膨胀瓣膜

2

开释前的推进测试

对付横位芥蒂例，开释前和开释后瓣膜支架会产生摆动，可导致瓣膜显著移位。此时，可以轻轻推进运送体系，使得瓣膜支架“摆正”，与升自动脉同轴（图5），这个进程中可能呈现瓣膜向下移位。但假如这个测试就导致瓣膜显著移位，阐明该瓣膜开释后时很容易移位，必要调整地位或者做好瓣中瓣的预备乃至废弃植入。

图5. 瓣膜开释前的推进测试

3

室距离凸起点作为锚定点

有些患者室距离存在向流出道凸起的点，可以作为一个很好锚定点（图6星号），这个锚定点和左冠窦二尖瓣帘幕形成一个稳固三角。此时瓣膜支架开释深度不要跨越这个凸起点，不然这个凸起点就失去锚定作用。然而，在某些特殊病例，这个凸起点离自动脉瓣环很近且向上收缩的幅度很年夜，可将瓣膜支架挤跳到自动脉，这种病例，要将瓣膜支架放置越过该凸起点。同时，若放置在凸起点上方要注意瓣膜不克不及选择过年夜，不然瓣膜被挤压跳出可能性会更年夜。

图6. 室距离凸起点作为锚定点

4

三明治植入法

将第一个瓣膜支架开释在自动脉根部，辅路放置6F猪尾巴导管（内用加硬导丝增强支持），将该猪尾巴导管末尾放在第一个瓣膜支架的人工瓣叶的窦底，将瓣膜支架顶到自动脉窦底固定住。然后从主路放置第二瓣膜支架套在第一个瓣膜支架内并深刻流出道。如许第一个瓣膜支架、自体瓣膜及第二个瓣膜支架就形成了“三明治”布局。主路的年夜鞘可“all in one ”放入5F猪尾巴导管造影。因为第一个瓣膜已经达到窦底，这个复合布局不会向下继续移位；第二个瓣膜支架已经深刻流道且第一个和第二个瓣膜支架夹住自体瓣膜，该复合布局也不会向上移位。这种瓣中瓣布局要比第一个瓣膜放置过深再植入瓣中瓣更稳固，且植入深度更浅，传导阻滞及影响二尖瓣的可能性年夜年夜低落。分外是，这个办法对付第一个瓣膜放得太高跳到自动脉的环境，是个很好的解救办法。

图7. 三明治TAVR植入法

5

第二瓣膜拖拽法

有时，第一个瓣膜放置过深，乃至已经影响到二尖瓣。进行瓣中瓣植入不会起到很好后果，可使用第二瓣膜拖拽法。将第二个瓣膜开释到第一个瓣膜内差不多平齐地位，但不完前开释（图8），然后拖拽运送体系，将第一个瓣膜一路向上拖拽移高。地位抱负后再开释第二个瓣膜。乃至可以收受接管第二个瓣膜，只保存第一个瓣膜。这种办法对第一个瓣膜放置分外深而呈现急性血流动力障碍或影响到二尖瓣，是个不错补救办法。因为运送体系较粗，进行拖拽对自动脉弓毁伤较小，较使用其他东西如骗局器和球囊拖拽平安。

图8. 第二瓣膜拖拽法

总结

本文总结了复旦年夜学从属中山病院心内科对PAR患者TAVR的剖解顺应证选择、惯例操作技能及特殊操作技能。履历显示针对分歧病例选择分歧办法，可显著进步手术胜利率，但这些办法必要更多研讨及其他中心术者的证明。此外，东西的改良也能进一步进步手术胜利率，低落对大夫手术技能的要求，是今朝成长偏向。海内外经股TAVR瓣膜正在临床实验中。

本文整顿改动后即将颁发在《中华心脏与心律电子杂志》

2023年11卷2期