射频消融技术治疗老年腰椎间盘突出症的康复评定及预后分析|科技导报
老年腰椎间盘凸起症（LDH）患者的手术策略须统筹平安性、功效康复及预后环境。本文以经椎间孔腰椎椎间交融术（MIS-TLIF）和椎间孔镜射频溶解术（RF）后的单纯性LDH老年患者为研讨工具，经由过程比拟2种微创技术的平安性、术后功效康复与预后质量，旨在评价椎间孔镜RF对老年LDH患者的术后康复和预后的代价与上风。采纳围手术期指标来评估手术平安性，采纳术后1年时的腰椎运动受限率、腰痛（LBP）复发率作为功效康复指标，采纳术后1年时的痛苦悲伤视觉模拟量表（VAS）、LDH相关症状的日本骨科协会（JOA）评分、生涯质量的Oswestry功效障碍指数（ODI）作为预后指标。
腰椎退行性疾病是老年人群中最常见的脊柱疾病，跟着老龄化征象的加剧，其发病率在环球规模内逐年增高。腰椎间盘凸起症（lumbar discherniation，LDH）是典型的腰椎退行性疾病，是指椎间盘退变、纤维环破碎、髓核凸起、神经根受刺激或榨取所激发的一系列症状。椎间盘退变是腰椎退行性病变的肇端环节，流行病学查询拜访显示，LDH在60岁的老年人群中异常常见，是导致老年人坐骨神经痛和腰痛（lower back pain，LBP）的最常见缘故原由。LDH严重影响老年人的康健和日常生涯，给社会医疗资本和患者家庭带来了繁重的负担。
近年来，微创技术在老年骨科范畴受到了越来越多的存眷，具有创伤小、平安性好、易康复的长处。LDH的代表性微创骨科技术主要包含微创经椎间孔腰椎椎间交融（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）和椎间孔镜技术等。MIS-TLIF属于有限切开手术，可对LDH相邻节段进行刚强固定，在规复术后的腰椎稳固性方面具有上风。临床研讨注解，MISTLIF对老年LDH患者的疗效确实。椎间孔镜射频溶解（radiofrequency，RF）椎间盘成型术是新兴的脊柱内镜技术，具有微创和可视化的长处，且医疗本钱较低，得当老年LDH患者的治疗。既往LDH的RF手术依附术中C型臂-X线透视，因为其操作进程无法直视，一部门患者的疗效并不确实，预后易复发，椎间孔镜RF技术补充了这一局限性。
老年LDH患者的手术策略必需同时统筹手术平安性、疗效、功效康复及预后生涯质量（quality of life，QoL）。固然椎间孔镜RF技术的平安性好、疗效确实，但关于其治疗老年LDH患者的预后存在必定的争议，其术后康复期是否会产生复发性LBP尚短缺响应的临床研讨根据。严厉把握椎间孔镜RF的手术顺应症，其治疗老年单纯LDH有望得到优越的功效康复及预后QoL。本研讨经由过程比拟MIS-TLIF和椎间孔镜RF治疗老年LDH患者的平安性、疗效、康复功效及预后QoL，旨在评价椎间孔镜RF对老年LDH患者术后康复和预后方面的利用代价。
办法
01
研讨工具
本研讨为回想性研讨。将在2018年1月1日至2021年10月31日时代诊断为LDH并接受维持手术治疗的老年患者作为研讨工具。纳入尺度：（1）年龄65~79岁，身材质量指数Ibm<30kg-m-2，坐骨神经痛归并或不归并LBP；（2）L4-L5或L5-S1节段的复发性LDH，守旧治疗不睬想；（3）单侧症状；（4）核磁共振成像（MRI）发现明白的节段性LDH，随同或不随同继发性椎管狭小与侧隐窝狭小；（5）痛苦悲伤引发实验阳性；（6）随访≥1年。排除尺度：（1）归并原发性椎管狭小与侧隐窝狭小（骨性）、腰椎滑脱；（2）MRI显示椎间盘严重退变（Pfirrmann分级体系：V级）；（3）椎间盘钙化；（4）脊柱手术史；（5）下肢力线非常；（6）归并自身免疫性疾病、神经体系疾病，如类风湿性枢纽关头炎、强直性脊柱炎、帕金森氏症等。
LDH患者依据实在际接受的手术方式分为MIS-TILF组（对比组）和RF组（研讨组），手术方式的选择树立在知情批准原则之上，在充足相识2种手术的根基上，由患者本人及监护人志愿选择。依据《赫尔辛基宣言》中的伦理尺度，在本研讨的连续时代对人类受试者进行掩护。
02
微创手术操作
在全身麻醉状况进行MIS-TLIF手术。患者俯卧位，在C型臂领导下定位目的节段。椎旁瘦语为3~4cm，经由过程Wiltse棘旁入路在对侧放置2枚椎弓根螺钉，分别肌肉组织后，放置管状牵开器。在直视下切除黄韧带和椎板下缘（完成椎管减压），在C型臂领导下，植入添补自体骨的PEEK cage。在患侧经皮放置2枚椎弓根螺钉，固定衔接杆。放置引流后手术停止。
在局部麻醉下进行椎间孔镜RF椎间盘成型术。患者俯卧位，在C型臂领导下定位目的节段，经Yeung和Tsou后外侧经椎间孔入路，进入椎间隙，放置事情套管。衔接RF电极，丈量电阻（200~400Ω）、体感觉诱发电位（100Hz，0.5~1.0mA）和活动诱发电位（3Hz，1.0~2.0mA）。裸露LDH，确保RF电极间隔神经根足够远（在收缩进程中不会引起下肢肌肉痛苦悲伤），使用RF对凸起的纤维盘和髓核进行凝固，RF初始事情参数设置为70°C/60s，之后为80°C/60s、85°C/60s、90°C/60s。RF操作共进行2轮，操作间隙应用椎间孔镜察看椎间盘成型后的形态，断定减压是否彻底。当镜下显示无凸起的纤维盘或髓核，或患者坐骨神经痛/LBP消散时，即断定为减压充足。放置引流管，手术停止。术后2h后可容许患者下地行走。
03
一样平常环境指标
根本特性包含：年龄（年）、性别、Ibm、LDH病史、LDH相关症状和随访光阴。一样平常临床参数包含：手术光阴、术中失血、引流、住院光阴以及住院用度明细。
围手术期并发症包含非手术相关并发症（短暂性发烧、短暂性LBP、尿潴留、泌尿体系熏染、肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞和压疮）和手术相关并发症（瘦语熏染、深部熏染、神经毁伤和脑脊液漏）。
04
术后康复评定
本研讨中，老年患者骨科手术术后的康复期至少为1年。记载患者在术后康复进程中所呈现的问题，是否呈现复发性LBP、腰椎不稳固、腰椎运动受限等问题。所有纳入的患者在术后康复停止时均需进行腰椎MRI反省。
05
预后评价
采纳痛苦悲伤视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评价患者预后坐骨神经痛的痛苦悲伤水平，评分0~10分。采纳日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分，评价患者预后LDH相关症状的改善水平，JOA总分为29分：主观症状9分，包含LBP、腿部痛苦悲伤/刺痛和步态非常；临床症状6分，包含直腿举高实验阳性、活动障碍、感觉障碍；日常运动14分，包含仰卧、站立、洗漱、前屈、坐姿，举重和步辇儿受限。采纳Oswestry功效障碍指数（oswestry disability index，ODI）评估患者预后的QoL。ODI用于腰椎手术预后的QoL评估，包含10个项目：抬举、行走、站立、痛苦悲伤强度、就寝、性生涯、社交生涯、小我照顾护士、坐姿、观光。每个问题有6个选项，得分0~5分，现实得分共计50分，ODI总分=（现实得分/50）×100%。ODI评分越高，腰椎功效障碍越严重；ODI评分越低，QoL越好，预后越好。
06
统计学阐发
采纳SPSS21.0统计阐发软件进行数据录入与处置，计量材料用均数±尺度差表现，计数材料以率（%）或例数（n）表现，计量材料的组间比拟采纳自力样本t查验，计数材料的组间比拟采纳χ2查验或Fisher准确查验，界说双侧P<0.05为差别具有统计学意义。
成果
01
一样平常环境
共计74名患者被纳入本次研讨，最短随访光阴为1年。MIS-TLIF组（n=43）和RF组（n=31）的年龄、性别、Ibm、LDH相关症状、病史、术后康复光阴等一样平常临床环境未见组间差别（表1）。
表1 MIS-TLIF组和RF组的老年LDH患者的一样平常环境材料
02
围手术期临床材料
组间比拟显示，RF组的手术光阴、术中失血、引流、ICU光阴、住院光阴、总住院用度均明显低于MIS-TLIF组。
MIS-TLIF组有3例在术后短期呈现短暂发烧（37.6~37.8℃）的并发症，RF组有2例在术后短期呈现一过性LBP，上述患者的症状在1~2d内自行消散，未颠末特殊治疗；MIS-TLIF组有3名患者在术后短期呈现尿潴留，5名患者在手术住院时代呈现了泌尿体系熏染。2组患者中均未呈现瘦语熏染、神经毁伤、脑脊液渗漏、深静脉血栓、肺部熏染等严重围手术期并发症。MIS-TLIF组的围手术期并发症产生率（11/43）明显高于RF组（2/31）（表2）。
表2 MIS-TLIF组和RF组的老年LDH患者在围手术期的临床材料
03
康复及预后
MIS-TLIF组在术后康复时代有6名患者呈现了活动后LBP伴腰椎运动度（ROM）受限，尚有5名患者呈现了腰椎ROM受限；RF组中有1名患者呈现了复发性LBP，尚有1名患者呈现了腰椎ROM受限。2组患者术后康复时代均未呈现活动障碍、感觉障碍或腰椎不稳，MIS-TLIF组康复期的并发症产生率（11/43）明显高于RF组（2/31）（表3）。
组间比拟显示，MIS-TLIF组和RF组术后康复停止时的VAS和JOA不存在统计学差别，但RF组的ODI明显低于MIS-TLIF组，阐明RF组患者的预后QoL更好（表3）。
表3 MIS-TLIF组和RF组的老年LDH患者的术后康复环境及预后比拟
01
生齿老龄化、LDH与社会负担
LDH是一种常见的骨科慢性病，与老龄化的关系亲密。据报道，60岁以上老年人群中有近90%存在LDH等腰椎退变性疾病。跟着生涯程度和社会经济程度的进步、预期寿命的延伸以及总体生养率的降落，导致了环球生齿敏捷老龄化，LDH的发病率表示为逐年上升的趋向。
因为老年LDH病史较长，腰椎布局退变繁杂，守旧治疗无效的复发性LDH通常必要手术治疗。腰椎减压交融手术是治疗LDH的经典手术技术，例如TLIF和MIS-TLIF，因为需进行内固定手术，医疗本钱相对较高。美国一项流行病学查询拜访申报称，2004—2015年，老年患者的腰椎减压交融手法术量从98.3/10万人增至170.3/10万人，增长了73%。老年LDH患者手术治疗的医疗负担逐渐加重。
02
椎间孔镜RF的围手术期平安性
本研讨发现，MIS-TLIF与椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的手术平安性均优越，2组患者均未产生手术相关严重并发症，但RF组的围手术期并发症产生率明显低于MIS-TLIF组，阐明椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的围手术期平安性更好。传统的RF椎间盘成型术并非可视下操作，是以易产生神经根误伤、脑脊液漏等手术相关并发症，基于椎间孔镜技术的RF则补充了这一局限性。
老年患者易呈现围手术期并发症，据报道，老年患者行腰椎开撒手术后的并发症产生率高达54%，此中，泌尿体系熏染和尿潴留最为常见，这些围手术期并发症主要与术后制动、卧床等运动限定有关。只管MIS-TLIF是一种微创腰椎手术，但仍必要植入腰椎内固定装配，术后严厉卧床与限定运动的光阴相对较长，而RF术后规复敏捷，术后2h后可容许患者下地行走。成果显示，RF组的ICU住院光阴及总住院光阴均短于MIS-TLIF组，阐明RF可加快老年LDH患者的术后康复过程，这可能是RF组的围手术期并发症较低的缘故原由。此外，本研讨还发现，MIS-TLIF组的手术光阴、术中失血量、引流量均明显高于RF组，手术创伤可能是MIS-TLIF组围手术期并发症更高的另一个潜在缘故原由。
总之，本研讨阐明椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的手术平安性优越，可得到与MIS-TLIF同等的平安性，并且RF可加快老年LDH患者的术后康复过程，低落围手术期并发症产生率，更实用于老年患者。
03
椎间孔镜RF术后功效康复
本研讨发现，在老年患者LDH术后康复时代，MIS-TLIF组与RF组的LBP复发率无明显差别，但RF组的腰椎运动受限产生率明显低于MIS-TLIF组，阐明椎间孔镜RF治疗老年LDH患者的康复水平优于MIS-TLIF。ROM是脊柱最紧张的功效指标，在矢状面屈伸、冠状面弯曲和轴向扭转进程中，脊柱坚持侧重力均衡和活动稳固性。MIS-TLIF由椎间盘切除术和2个相邻节段的内固定构成，椎间盘切除可缓解神经根刺激引起的痛苦悲伤和其他症状。因为MIS-TLIF手术切除了椎间盘，需植入内固定体系和椎体间交融器来固定相邻节段，以此来维持腰椎在活动进程中的稳固性，而这种刚性固定弗成避免地会牺牲腰椎正常的ROM。RF椎间盘成型术在解除神经根榨取的同时，保存了一部门正常的椎间盘，是以，对腰椎ROM的影响较小。三维生物力学有限元阐发注解，与椎间盘切除相比，椎间孔镜RF术对腰椎生物力学险些没有影响，其治疗老年患者LDH的历久疗效较好。
总之，老年LDH患者行椎间孔镜RF术后康复期的LBP复发率并未跨越MIS-TLIF术后程度，但腰椎运动受限产生率更低，具有匆匆进腰椎功效康复的作用。
04
椎间孔镜RF的预后
本研讨发现，老年LDH患者行MIS-TLIF和椎间孔镜RF手术预后的VAS、JOA评分均没有明显差别，但RF组预后的ODI更低，阐明椎间孔镜RF治疗老年LDH患者的预后更佳。本研讨使用了VAS评估LDH患者预后的坐骨神经痛水平，使用了JOA评分评估LDH患者预后的症状改善水平，包含主观症状、临床症状及运动受限。ODI通常用于腰椎手术的预后评估患者在日常生涯中的活动功效与QoL，包含进行抬物、行走、站立、痛苦悲伤强度、就寝、性生涯、社交生涯、小我照顾护士、坐位和观光中的艰苦水平。上述成果提醒椎间孔镜RF治疗老年LDH患者预后的痛苦悲伤、LDH相关症状改善水平与MIS-TLIF的预后程度靠近。MIS-TLIF是治疗LDH的微创手术技术之一，疗效确实，是以，本研讨将相符纳入尺度的MIS-TLIF术后患者作为对比组。椎间孔镜RF椎间盘成型术经由过程RF激发的分子共振，发生直接的热效应，使椎间盘凸起部门的卵白质产生变性，髓核组织收缩，从而到达物理减压、解除神经根榨取的作用。此外，RF的热效应还可以破坏椎间盘凸起部位纤维环中的感觉神经纤维，可明显改善LDH患者的盘源性LBP。RF椎间盘成型术的物理机制可能是其预后痛苦悲伤及LDH相关症状改仁慈好的缘故原由。RF椎间盘成型术后康复期的腰椎运动受限率较低，对椎间盘功效及腰椎ROM的掩护可能是其预后QoL优于MIS-TLIF较好的缘故原由。
总之，椎间孔镜RF治疗老年LDH患者预后的痛苦悲伤、LDH相关症状的改善水平优越，可到达与MIS-TLIF预后同等的程度，并且预后的QoL优于MIS-TLIF。
05
局限性
本研讨另有局限性。起首，这是一项回想性临床研讨，并非随机对比临床实验（RCT），无法避免选择偏倚和回忆偏倚。其次，样本量相对较小，可能会影响某些指标的阳性成果的检出。本研讨为一项初步临床研讨，将来尚需RCT及前瞻性临床研讨进一步明白椎间孔镜RF对老年LDH患者康复和预后的上风和匆匆进作用。
结论
老年LDH患者的患病率逐渐增长，给患者术后康复及社会医疗资本带来了双重负担。 本研讨发现，椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的手术平安性优越，可得到与MIS-TLIF同等的平安性，预后的痛苦悲伤、LDH相关症状的改善水平优越，可到达与MIS-TLIF预后同等的程度，术后康复期不易呈现LBP复发的环境。 与MIS-TLIF相比，RF可加快老年LDH患者的术后康复过程，低落围手术期并发症产生率，匆匆进术后腰椎活动功效的康复，进步老年患者预后QoL。
老年LDH患者的手术策略必需同时统筹手术平安性、疗效、功效康复及预后QoL。对付单纯性LDH（L4-L5、L5-S1节段，无原发性椎管狭小、侧隐窝狭小、腰椎滑脱）的老年患者而言，椎间孔镜RF椎间盘成型术具有匆匆进术后康复、低落围手术期并发症、进步预后功效的上风，同时医疗消费相对少，兼具优越的手术平安性，预后不易呈现复发性LBP，具有明显的临床利用代价，值得推广。
作者简介：李健，中国航天科工团体七三一病院骨科，副主任医师，研讨偏向为脊柱内镜手术技术；路鹏飞（通讯作者），重庆市长寿区人平易近病院骨科，主治医师，研讨偏向为微创骨科手术技术。
原文颁发于《科技导报》2023年第23期，迎接订阅查看。
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