病历书写不合规不等于不真实

当前，病历已经成为卫生康健和医保部分行政处罚、医疗侵害责任纠纷案件等的紧张证据。尤其在医疗侵害责任纠纷案件中，因病历不真实而推定医疗机构有过错的案件占比极高。然而，业界对付病历真实性的熟悉还存在争议，进而影响了医疗机构过错行动和补偿责任的认定。

病历真实性认定短缺共鸣

病历，即医务职员在诊疗进程中形成的，记录患者病情及诊疗运动的专业技术性文件。“病历不仅可认为法官提供相识案情的第一手材料，还可以或许赞助判定人断定诊疗行动是否合规、是否存在过错。此中，病历真实性的法律认定直接关系到医疗侵害责任的认定与裁决。”北京市第二中级人平易近法院高档法官白松说。

平易近法典第一千二百二十二条划定，患者在诊疗运动中受到侵害，医疗机构有“遗失、伪造、窜改或者违法烧毁病历材料”等情形的，推定医疗机构有过错。“固然这一划定给出了病历真实性的根本尺度，然则何种环境该当被认定为伪造、窜改等行动仍短缺具体解读。”中国政法年夜学证据科学研讨院传授刘鑫提出，病历真实性的认定经常成为法律实践中医患两边争辩的核心，此中常常产生的问题是将“病历书写不合规、内容不真实”与“病历伪造、窜改”相殽杂。

为有用办理病历真实性认定难的问题，进一步规范医方病历书写和治理行动，中国政法年夜学证据科学研讨院、中国研讨型病院学会医药司法专业委员会等单元配合提议，并组织71位专家研讨形成了《关于病历真实性的专家共鸣》（以下简称《专家共鸣》）。作为执笔人之一，刘鑫先容，《专家共鸣》就病历作为法律证据使用涉及的敏感、难点、堵点问题进行了具体梳理，并对病历制造、病历规范改动和补正、患者病历知情、病历封存和启封、病历保管和使用、病历不真实认定和评价、病历书写不合规、病历伪造和窜改等进行相识释阐明。

病历真实性认定需斟酌多因素

病历真实性，即病历所记录的名义书写人以及其所表达的内容相符客观现实。但实践中，造成病历内容与患者病情及诊疗运动纷歧致的缘故原由有许多。此中包含书写人熟悉、懂得、书面表达才能欠缺，病历书写不认真、禁绝确，病历改动不规范，伪造、窜改病历内容等多种缘故原由。

“并不是所有情形都应被认定为病历不真实。”刘鑫对记者说。医务职员一样平常会在诊疗行动停止后即时书写病历文件，但鉴于医务职员笔墨表达才能纷歧、诊疗运动信息量年夜、书写光阴有限等因素，病历可能会在规范性、完备性、逻辑性等方面存在瑕疵，乃至可能会呈现弗成思议的差错。鉴于此，该当由医疗机构及其医务职员对病历中呈现的可能影响病历真实性的瑕疵、差错等作出解释，或者提供其他材料加以证实。对付医方作出合懂得释，判定人依据查明事实予以确认的，不宜认定为病历不真实。好比，某医疗机构药房发药记载上记录“某患者领取药物1支（10毫克）”，但病历中的医嘱、病程记载均为“3毫克”。该医疗机构解释“该药物一支为10毫克，给患者使用三分之一，但从药房只能领取1支，并由患者付出1支的用度”，这就属于合懂得释。

为此，《专家共鸣》就病历不真实认定提出了相关建议：有争议的病历内容与患者康健状况（症状、体征）、机体指标、反省成果、诊疗运动等客观事实纷歧致的，可认定为病历不真实；他人代署名、相关内容与病历中其他文件内容存在矛盾的，可认定为病历不真实。

不宜以行政规范取代证据规矩

近几年，司法实务中一种新的征象引起了业界高度存眷：在卫生康健行政部分对病历书写不合规行动作出行政处罚的情形下，患方多会以该行政处罚作为根据向法律机关提告状讼，哀求认定医疗机构存在过错。这种方式乃至在必定水平上成为患方常用的诉讼技能。白松表现：“病历书写不合规行动的行政处罚不该该成为患者告状的绝对质据。在追责门槛上，平易近事责任必需高于行政责任。”

病历书写不合规，即病历书写的光阴、编制、格局、内容等不相符司法、律例、规章划定的情形。今朝，病历书写不合规行动的认定，主要以《病历书写根本规范》《电子病历利用治理规范（试行）》等文件为参考根据。“这些文件多是国度为规范医疗机构病历书写行动而公布的规范要求，属于治理性文件，目标在于进步病历书写质量、保障医疗质量和平安。然则，病历书写不合规不等同于病历不真实，亦不等同于病历伪造、窜改。”刘鑫说。

刘鑫以为，就病历书写合规性而言，行政治理和质量节制的规范要求与法律审讯中证据真实性的规范要求分歧。在法律审讯和过错判定中，不宜以行政规范取代证据规矩。同时，在行政执法中，也不宜简单以《病历书写根本规范》《电子病历利用治理规范（试行）》取代《医疗纠纷预防和处置条例》第四十七条“（四）未按划定填写、保管病历材料，或者未按划定补记挽救病历”中的“划定”来作为处罚根据。“将《病历书写根本规范》《电子病历利用治理规范（试行）》看成‘划定’，是对《医疗纠纷预防和处置条例》的扩展解释，应属扩张解释。历久来看，如许做不仅晦气于医疗质量和平安的晋升，反而可能导致医务职员将文书书写的情势要求置于医疗行动、医疗质量和平安之上，呈现舍本逐末征象。”

文：康健报记者 宁艳阳

编纂：李诗尧

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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