医保费用怎么报销。如何计算报销金额。

许多小伙伴在问，医保用度到底是若何报销的。依照报销比例来算，报销下来的现实金额为什么纰谬呢。又该若何计算。本日和金柚网一路来搞清晰→

若何计算医保报销金额。

根本医保报销公式

报销金额=（用度总额－起付尺度－全自费－小我起首自付）×报销比例

01起付线

起付线也称“起付尺度”，是指参保人在享受医疗用度报销之前必要本身先行付出的用度额度。在起付线以下的医疗用度，医疗保险兼顾基金不予付出。

02封顶线

封顶线是医保基金的“最高付出额度”，即参保人在一个天然年度内累计能从医保基金里得到报销的最高限额。超越最高限额的医疗用度，医疗保险基金也不予付出。

03全自费
在医保目次外的医疗用度无法报销，必要全自费。如减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不克不及报销。

04小我起首自付

如医保药品目次内的乙类药，必要小我先行自付10%或14%，剩下的部门再按根本医疗保险划定的报销比例报销。

05报销比例

医疗保险主张“保而不包”，对付发生的诊疗用度，会依照响应的比例进行报销。

以成都市为例，张哥本年36岁，以机动就业职员身份加入的成都市城镇职工根本医疗保险，正常享受医保报酬，因生病在成都市某二级病院住院就医。
张哥本次住院，医疗用度总额为8400元，此中全自费用度为1000元，小我起首自付用度为500元。
依据成都市城镇职工根本医疗保险住院报销尺度，二级病院的起付尺度为400元，张哥在49岁以下，报销比例为90%。
按医保报销公式：（8400元－400元－1000元－500元）×90%=5850元
张哥本次住院医疗用度总额为8400元。经由过程计算可以得出，城镇职工根本医疗保险为张哥兼顾报销5850元，小我付出2550元。

假如是城乡住民根本医疗保险，报销公式也是一样的，只是起付线、报销比例等略有差别。

此外，除了根本医疗保险，我们还有城乡住民年夜病保险和年夜病医疗合作弥补保险，合规医疗用度相符其报销尺度的话，报销的金额还会更高。

什么是医保目次。

我们的医疗总用度现实上可以分成两年夜部门：可报销规模（医保政策规模内用度）和弗成报销规模（医保政策规模外用度）。可报销用度为使用医保三年夜目次内的医疗服务项目、药品、耗材发生的用度；使用医保三年夜目次外的医疗服务项目、药品、耗材发生的用度不克不及使用医保报销。

在医保目次内的用度能力报销，那什么是医保目次。

一、药品目次

甲类药：治疗必须的、价钱廉价、治疗后果好的药全额纳入报销规模，之后按划定的报销比例报销。

乙类药：依据病情选择使用、治疗后果好、价钱适中的药。必要小我自付10%或14%，剩下的部门纳入报销规模，再按划定比例报销。

目次外药品（又称为丙类药或全自费药）：因价钱昂贵、治疗规模等缘故原由没有纳入医保药品目次。如部门高价的靶向药、罕有病治疗药、减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不克不及报销。

一句话总结：甲类药全额纳入报销，乙类药部门纳入报销，目次外药品则不克不及报销。

二、诊疗项目目次

临床诊疗必须、平安有用、用度合适且由物价部分订定了收费尺度的诊疗项目。如：登记费、病历工本费、美容项目、整容项目等不克不及报销。

三、医疗服务举措措施目次

定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和照顾护士进程中必须的服务举措措施。如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱运动费等不克不及报销。

哪里可以查询药品目次呢。

在【国度医保局】"大众号底部菜单栏-“微服务-国度医保药品目次查询”就可以查询药品目次了。

医保现实报销金额，为什么比本身算的低。

案例一：李年夜爷是一名退休职工，如果他在当地一级医疗机构可以享受92％的报销比例，许多参保人所懂得的【终极必要小我付出的用度】＝【总用度×（100％-92％）】，并禁绝确。

现实上，【终极必要小我付出的用度】＝【医保目次外的自费用度】＋【可报销用度中的弗成报部门】+【可报销用度中可报部门×（100％-92％）】。

产生的总医疗用度，可能并不全在医保目次内，而不在医保目次内的部门，也就不克不及算进报销规模里了。

案例二：在职职工小张在三级病院住院治疗，共消费10万元，此中甲类用度5万元，乙类用度4万元（自付比例为10%），医保目次外用度1万元（弗成报销用度），医保报销比例为86%，起付线800元。

医保可报销的用度：

50000*86%+(40000-800)*（1-10%）*86%=73340.8元。

医保不克不及报销的用度：

100000-73340.8=26659.2元

由上可见，现实报销比例为73%（73340.8/100000）左右，会比政策划定86%报销比例要低一些。

现实报销比例低于政策规模内报销比例，受哪些因素影响。

以住院为例，一是住院治疗时代，大夫开具的药品、治疗项目不在医保三年夜目次规模内，必要本身付出这部门用度。二是依据医保报销政策，住院报销设有起付线， 起付线以上的用度能力进入医保报销。三是部门药品、治疗项目标用度必要本身先负担一部门， 残剩部门能力按比例报销。

另外，异地就医、是否使用集中带量采购在当地的中选药品也会影响医保现实报销比例。